Патогенез печеночной энцефалопатии обусловлен, прежде всего, выпадением обезвреживающей функции печени и воздействием токсических веществ на мозг. Они проникают из портального кровотока в мозг вследствие гибели паренхимы печени или существования анастомозов между воротной и полой венами. Нарушение обменных процессов при печеночной коме чрезвычайно сложно и не до конца изучено. Большинство гипотез основано на токсическом воздействии на мозг аммиака и фенолов.
Основу для формирования этих взглядов заложили классические работы Н. В. Экка и И. П. Павлова. Известно, что при заболеваниях печени с развитием комы состояние сознания прямо зависит от повышения уровня аммиака в крови. Аммиак является продуктом белкового обмена, он образуется во всех тканях, но наибольшее его количество поступает из кишечника и происходит из азотсодержащих веществ под действием ферментов кишечной палочки и протея. В печень аммиак поступает по воротной вене, 80% его захватывается и путем включения в орнитиновый цикл превращается в мочевину, четвертая часть образующейся мочевины экскретируется в кишечник, а остальное выводится почками. При острой гепатоцеребральной недостаточности, вызванной острым вирусным гепатитом, содержание аммиака в крови повышается только при развитии массивных некрозов с выключением более 80% ее паренхимы. У больных циррозами аммиак поступает в кровь преимущественно по портокавальным анастомозам. Аммиак, не включившийся в орнитиновый цикл, в присутствии глутаминсинтетазы и АТФ превращается в глутаминовую кислоту, затем в глутамин. Последний переносится кровью в печень и почки, где гидролизизуется до свободного аммиака, который превращается в мочевину или выделяется с мочой.
Активация глутаминового цикла происходит при мышечной деятельности, повышенном образовании аммиака в тканях, метаболическом ацидозе, приводящем к увеличению образованиям аммиака в почках, гипокалиемии любого происхождения с увеличением содержания аммиака в почечной вене. Нарушение метаболизма аммиака, осуществляемого почками, играет непосредственную роль в развитии печеночной комы. В частности, этим механизмом объясняется возможность развития комы при назначении диамокса, а также дефиците калия, вызванном диуретиками.
Корреляцию между уровнем аммиака в венозной крови и выраженностью энцефалопатии удается выявить не всегда, поскольку аммиак поступает в мозг с артериальной кровью. Другая причина заключается в том, что у больных циррозом нередко возникает гипокалиемический алкалоз. Согласно теории "неионной диффузии аммиака", аммиак диффундирует из пространства с более высоким рН в пространство с менее высоким рН, и это может способствовать его проникновению внутрь мозговых клеток.
Наряду с аммиаком при печеночной коме в крови увеличивается содержание других веществ, возникающих в процессе белкового обмена - фенолов, производных индола, аминов. Наиболее постоянно при печеночной коме повышается уровень ароматических (триптофан, фенилаланин, тирозин) и содержащих серу (тауриновая кислота, метионин, цистеин) аминокислот, причем их уровень значительно выше в спинномозговой жидкости, чем в крови. Особое значение придается продуктам окисления метионина - метионинсульфону и метионинсульфоксиду.
Церебротоксическим действием обладают также низкомолекулярные жирные кислоты - масляная, валериановая, капроновая, производные пировиноградной кислоты. Принято считать, что накопление этих веществ в крови связано с дефицитом коэнзима А. Каждое из них выявляется в сравнительно небольшой концентрации, но их совместное действие оказывает отчетливое токсическое действие на мозг.
Пoдымoвa С.Д.